Là CTBH được thành lập và hoạt động theo pháp luật Việt Nam. CTBH có các quyền và nghĩa vụ được nêu trong Hợp đồng bảo hiểm và bị ràng buộc bởi các điểu khoản của Hợp đồng bảo hiểm.
2. Người được bảo hiểm
Là cá nhân có tính mạng hoặc tình trạng sức khỏe được bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Người được bảo hiểm đã hoàn thành việc kê khai trong Giấy yêu cầu bảo hiểm và hiệu lực bảo hiểm đã được xác nhận.
3. Người yêu cầu bảo hiểm
Là người đại diện như bố/mẹ cho những người phụ thuộc là con dưới 18 tuổihoặc vợ/chồng, con của người được bảo hiểm trên 18 tuổi đứng ra yêu cầu và ký kết Hợp đồng bảo hiểm với CTBH và đóng phí bảo hiểm.
4. Người phụ thuộc
Là con của Người được bảo hiểm theo luật pháp có độ tuổi từ 15 ngày tuổi đến 18 tuổi hoặc 24 tuổi nếu đang theo học các khóa học dài hạn và chưa kết hôn, kể từ ngày có hiệu lực bảo hiểm hoặc ngày tái tục bảo hiểm tiếp theo. Tất cả những người phụ thuộc phải có tên trong Danh sách yêu cầu được bảo hiểm.
5. Người thụ hưởng
Là cá nhân, hoặc nhóm cá nhân được người yêu cầu bảo hiểm / người được bảo hiểmchỉ định nhận toàn bộ hoặc một phần các quyền lợi bảo hiểm của Hợp đồng bảo hiểm này. Người thụ hưởng được ghi tên trong Giấy yêu cầu bảo hiểm, Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm và trong Giấy chứng nhận bảo hiểm /Hợp đồng bảo hiểm. Trường hợp không có chỉ định người thụ hưởng CTBH sẽ giải quyết theo các quy định về Thừa kế của Bộ Luật Dân sự.
6. Tuổi được bảo hiểm
Là tuổi của Người được bảo hiểm vào ngày có hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm tính theo lần sinh nhật liền trước ngày Hợp đồng có hiệu lực.
7. Hợp đồng bảo hiểm
Là hợp đồng được ký kết giữa CTBH và Người được bảo hiểm, theo đó Người được bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, CTBH cung cấp dịch vụ bảo hiểm như được liệt kê trong Quy tắc bảo hiểm. Giấy yêu cầu bảo hiểm/Quy tắc bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm /phụ lục hợp đồng là một bộ phận không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm.
8. Bảng quyền lợi bảo hiểm
Bảng quyền lợi bảo hiểm cung cấp các thông tin tóm tắt về quyền lợi bảo hiểm. Bảng quyền lợi bảo hiểm được cấp cùng và là bộ phận không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm.
9. Tổng hạn Mức Quyền lợi bảo hiểm/Số tiền bảo hiểm
Là hạn mức quyền lợi bảo hiểm của CTBH đối với Người được bảo hiểm trong suốt thời hạn bảo hiểm. Hạn mức này được quy định trong Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Bảng quyền lợi bảo hiểm đính kèm Quy tắc này.
10. Giới hạn phụ
Là giới hạn bồi thường tối đa cho mỗi hạng mục được quy định chi tiết trong Bảng quyền lợi bảo hiểm. Trong mọi trường hợp, tổng số tiền bồi thường các giới hạn phụ chi tiết không vượt quá Tổng hạn mức quyền lợi bảo hiểm.
11. Ngày hiệu lực bảo hiểm
Bảo hiểm có hiệu lực từ 00h:01 sáng ngày bắt đầu bảo hiểm lần đầu tiên hoặc ngày tái tục của Hợp đồng bảo hiểm và được kết thúc vào 23h:59 ngày hết hạn bảo hiểm được ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm.Hiệu lực bảo hiểm chỉ được coi là liên tục trong trường hợp Người được bảo hiểm thực hiện tái tục Hợp đồng vào ngày hoặc trước ngày hết hạn hiệu lực của Hợp đồng cũ.
12.Thời hạn bảo hiểm
Thời hạn bảo hiểm được quy định cụ thể trong Hợp đồng bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm. Thời hạn bảo hiểm là một (01)năm, không chấp nhận các trường hợp tham gia ngắn hạn hoặc bổ sung quyền lợi giữa kỳ.
16. Thương tật thân thể
Thương tật thân thể gây ra trực tiếp bởi tai nạn trong thời hạn bảo hiểm dẫn đến Người được bảo hiểm bị thương tật.
17. Thương tật bộ phận vĩnh viễn
Là các thương tật được liệt kê trong bảng tỷ lệ thương tật hoặc các tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần khả năng lao động do hậu quả của việc bị cắt, mất hoặc mất khả năng sử dụng hoặc liệt một phần cơ thể mà với điều kiện y học hiện tại không có khả năng khắc phục và kéo dài trong vòng 52 tuần liên tục.
18. Thương tật/tàn tật toàn bộ vĩnh viễn
Là thương tật/tàn tật làm cho Người được bảo hiểm bị cản trở hoàn toàn khi tham gia vào công việc của người đó hay bị mất hoàn toàn khả năng lao động trong bất kỳ loại lao động nào, kéo dài 104 tuần liên tục và không hy vọng vào sự tiến triển của thương tật/tàn tật đó
19. Ốm đau, bệnh tật
Là tình trạng cơ thể có dấu hiệu của một bệnh lý khác với tình trạng sức khỏe bình thườngđược biểu hiện bằng các triệu chứng hay hội chứng có chẩn đoán của Bác sỹ.
20. Bệnh/thương tật có sẵn
Là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được nhận bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm và là bệnh/thương tật mà Người được bảo hiểm:
Đã phải điều trị trong vòng 03 năm gần đây.
Là bất cứ tình trạng sức khỏe đã được chẩn đoán; triệu chứng bệnh/thương tật đã xảy ra/xuất hiện trước ngày ký hợp đồng mà Người được bảo hiểm đã biết hoặc ý thức được cho dù Người được bảo hiểm có thực sự khám, điều trị hay không.
21. Bệnh đặc biệt
Những bệnh sau đây được hiểu là bệnh đặc biệt:1. Bệnh hệ thần kinh
2. Bệnh hệ hô hấp
Bệnh suy phổi, tràn khí phổi.
3. Bệnh hệ tuần hoàn
Bệnh tim, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, các bệnh mạch máu não/đột quỵ và các hậu quả/dichứngcủa bệnh này.
4. Bệnh hệ tiêu hóa
Viêm gan A,B,C, xơ gan, suy gan,sỏi mật
5. Bệnh hệ tiết niệu
Bệnh của cầu thận, ống thận, sỏi thận và niệu quản,sỏi đường tiết niệu dưới, suy thận
6. Bệnh hệ nội tiết
Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đườngvà nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn các tuyến nội tiết khác.
7. Bệnh khối U
Khối U/bướu lành tính các loại.
8. Bệnh của máu
9. Bệnh của da và mô liên kết
Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì toàn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng biểu bì tiến triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ và biến chứng của các bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị bằng kháng nguyên của nước ngoài).
23. Bệnh di truyền
Là bất kỳ bệnh nào xuất hiện ở những người có cùng huyết thống hay sự chuyển những bệnh lý của bố,mẹ cho con cái thông qua gen của bố,mẹ và/hoặc được truyền từ đời này sang đời khác, từ thế hệ này sang thế hệ khác trong những người có cùng huyết thống. Việc xác định bệnh di truyền phải do bác sỹ thực hiện.
24. Bệnh bẩm sinh
Là bất kỳ bệnh nào được hình thành trên thai nhi trong quá trình mang thai của người mẹ dưới tác động của yếu tố môi trường lên sự phát triển của thai nhi và có thể được cơ quan y tế mô tả dưới nhiều tên gọi khác nhau như “bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, khuyết tật bẩm sinh và bất thường của Nhiễm sắc thể”. Việc xác định tình trạng bệnh bẩm sinh phải do bác sỹ thực hiện.
25. Dịch vụ vận chuyển cấp cứu
Là việc sử dụng xe cứu thương hoặc phương tiện vận chuyển khác (không phải là dịch vụ vận chuyển bằng đường hàng không)trong trường hợp Người được bảo hiểm trong tình trạng ốm đau/tai nạn nguy kịch ảnh hưởng đến tính mạng buộc phải đưa người bệnh đến bệnh viện/phòng khám gần nhất hoặc từ bệnh viện này đến bệnh viện khác.
26. Điều trị cấp cứu
Là việc điều trị khẩn cấp tại cơ sở y tế trong vòng 24h sau khi có tai nạn hoặc triệu chứng ốm đau/bệnh tật có thể nguy hiểm đến tính mạng, sức khỏe cần thiết phải điều trị khẩn cấp tại phòng cấp cứu và hồ sơ có dấu xác nhận cấp cứu của cơ sở y tế.
Trường hợp điều trị tại phòng cấp cứu chỉ vì lý do ngoài giờ phục vụ của phòng khám/bệnh viện thì được coi là điều trị ngoại trú.
27. Bệnh viện
Là một cơ sở khám và điều trị bệnh hợp pháp được nhà nước công nhận và:
Có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật.
Có điều kiện thuận lợi cho việc điều trị nội trú, ngoại trú và có hệ thống theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho các bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú.
Không phải là nơi để an dưỡng phục hồi sức khỏe hoặc là một nơi đặc biệt chỉ có mục đích duy nhất là phục vụ cho người già, dưỡng lão hoặc giúp đỡ cai nghiện rượu, thuốc phiện, ma tuý hoặc để điều trị rối loạn tâm thần, điều trị bệnh phong hoặc là nơi điều trị suối khoáng, xông hơi, massage.
28. Bệnh viện công lập
Bệnh viện công lập là tổ chức do Cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản và tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của pháp luật về kế toán để thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn khám chữa bệnh.
30. Hệ thống bảo lãnh viện phí
Là hệ thống các cơ sở y tế có ký kết thỏa thuận cung cấp dịch vụ bảo lãnh với CTBH. Người được bảo hiểm khi khám và điều trị tại những cơ sở này sẽ được CTBH bảo lãnh thanh toán các chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm và theo hạn mức quy định trong Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm. Người được bảo hiểm phải tự chi trả cho những chi phí vượt quá Mức trách nhiệm đã tham gia trong Quy tắc bảo hiểm tại thời điểm điều trị.
31. Nằm viện
Là việc bệnh nhân phải lưu trú tại bệnh viện ít nhất là 24 giờ để điều trị. Trong trường hợp bệnh viện không cấp được Giấy nhập viện hoặc xuất viện, hồ sơ y tế hoặc hóa đơn thanh toán thể hiện rõ thời gian điều trị sẽ được coi như chứng từ thay thế. Đơn vị ngày nằm viện được tính bằng 24h và theo đơn vị giường nằm trong Giấy ra/xuất viện hoặc trong chứng từ viện phí chi tiết.Việc điều trị nội trú chỉ được chấp nhận khi bệnh nhân được thực hiện điều trị tại một bệnh viện như định nghĩa, không phải là phòng khám hay cơ sở điều trị ngoại trú.
36. Trợ cấp bệnh viện công
Là khoản tiền trợ cấp trong trường hợp Người được bảo hiểm nằm viện điều trị nội trú do ốm bệnh, tai nạn tại các bệnh viện công lập.
37. Điều trị y tế
Là việc phẫu thuật, điều trị hoặc chữa trịtheo chỉ định của bác sỹ với mục đích duy nhất là chữa trị hoặc làm giảm nhẹ tình trạng bệnh tật/thương tật.
38. Điều trị phục hồi chức năng
Là phương pháp điều trị nhằm mục đích khôi phục lại tình trạng bình thường và/hay chức năng sau tổn thương cấp tính hoặc do bệnh kể từ khi người bệnh được bác sĩ chỉ định chuyển sang điều trị tại chuyên khoa phục hồi chức năng.
Phẫu thuật bao gồm 02 loại:
Phẫu thuật nội trú: là hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật cần phải lưu trú tại bệnh viện ít nhất 24h.
Phẫu thuật ngoại trú: là hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật chỉ lưu trú tại bệnh viện dưới 24h.
40. Cấy ghép nội tạng
Là việc phẫu thuật để cấy ghép các cơ quan như tim, phổi, gan, tuyến tụy, thận, bao gồm cả tủy xương cho Ngườiđược bảo hiểm tiến hành tại một bệnh viện bởi một bác sỹ có bằng cấp được phép thực hiện loại phẫu thuật này. Các chi phí mua cơ quan cấy ghép và toàn bộ các chi phí phát sinh cho người hiến bộ phận cơ thể không được bảo hiểm theo Quy tắc bảo hiểm này.
41. Bác sỹ
Là người được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, được luật pháp nước sở tại công nhận và bác sỹ đó đang điều trị, hành nghề trong phạm vi Giấy phép được cấp và trong phạm vi chuyên ngành đào tạo của mình, loại trừ những bác sỹ chính là Người được bảo hiểm, hay vợ (chồng), bố mẹ, bố mẹ vợ/chồng hoặc con của Người được bảo hiểm. Một bác sỹ có thể là một bác sỹ chuyên khoa hay cố vấn y tế.
Các loại thuốc bổ và vitamin này được sự chỉ định của Bác sỹ điều trị.
Hỗ trợ cho việc điều trị bệnh/tai nạn.
Trong toa thuốc phải có thuốc điều trị đi kèm
43. Các bộ phận/thiết bị y tế hỗ trợ điều trị.
Là các bộ phận/thiết bị/dụng cụ y tế:
Các dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác.
46. Vật lý trị liệu
Là phương pháp phòng và chữa bệnh bằng cách sử dụng các tác nhân vật lí tự nhiên hay nhân tạo như: nước, không khí, nhiệt độ, khí hậu, độ cao, điện, tia X, tia cực tím, tia hồng ngoại, siêu âm, các chất đồng vị phóng xạ, xoa bóp, thể dục – thể thao, đi bộ, dưỡng sinh… Quy tắc bảo hiểm này không bảo hiểm các chi phí nhằm mục đích thư giãn, massage, spa, sửa dáng đi.
47. Vật tư tiêu hao, vật tư thay thế thông thường
Là vật tư được sử dụng một lần hoặc nhiều lần nhằm mục đích hỗ trợ cho điều trị và khám chữa bệnh, không lắp đặt vĩnh viễn trong cơ thể, ngoại trừ các trường hợp các vật tư này tự tiêu trong cơ thể hoặc lẽ ra có thể lấy ra khỏi cơ thể mà không ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của cơ thể nhưng do cơ thể không đào thải nên không cần thiết phải lấy ra.
48. Điều trị ngoại trú
Là việc điều trị y tế tại một cơ sở y tế/bệnh viện/phòng khámnhư định nghĩa nhưng không nhập viện điều trị nội trú.
Các trường hợp điều trị trong ngày, phẫu thuật/tiểu phẫu/nội soi chẩn đoán bệnh trong ngày được giải quyết theo quyền lợi điều trị ngoại trú.
49. Lần khám/điều trị
Là một lần người bệnh được bác sỹ thăm khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnhhay các thủ thuật thăm dò khác và /hoặc sử dụng thuốc điều trị theo chỉ định của bác sỹ tại cùng một cơ sở y tế hợp pháp nhằm mục đích chẩn đoán bệnh/thương tật và điều trị.
Trường hợp nhiều bác sỹ chuyên khoa cùng hội chẩn trước một người bệnh theo quy chế bệnh viện thì chỉ được tính là một lần khám /điều trị.
Trường hợp người bệnh khám một chuyên khoa nhiều lần trong ngày thì chỉ tính là một lần khám/điều trị.
Trường hợp người bệnh phải khám nhiều chuyên khoa khác dù có chỉ định của bác sỹ trong cùng một cơ sở y tế, trong một ngày thì vẫn chỉ tính là một lần khám/điều trị.
50. Đồng chi trả
Đồng chi trả là số tiền theo tỷ lệ mà Công ty bảo hiểm, Người được bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm. Đồng chi trả được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi ngoại trú (hoặc nội trú) tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng.Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng giới hạn của mục quyền lợi trong Bảng quyền lợi bảo hiểm.